自然に走る

あけましておめでとうございます。

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本日より診療開始しております。

初詣は京都の護王神社。コマ犬ならぬコマ猪です。猪年だった昨年のお正月は大行列が出来ておりましたが、今年は平穏な感じでした。

足腰のご利益があるとのことで、ランナーには必須の神様なのです。

緑内障の誤解 最終章「生涯、点眼を継続」 part ３

医学はどんどん進化しきます。緑内障の診療も同じく、検査方法も治療も常に進化しています。いや、進化させようとしているのでしょうか？そして医師の仕事とは、その進化をどんどん加速させ、さらにはそれについて行くこと、なのです。きっとそうです。

となると今から述べる「緑内障治療を中止させる選択肢もある」という点は、医師の仕事しては一番ダメなことなのかもしれません。もっとも緑内障治療の終着点とは「改善」ではなく「現状維持」ですので、普通の医師とは違う発想も必要かもしれません。

純粋な「慢性緑内障」、ここに至るまでにメインで説明してきた「緑内障」の世界の常識として「点眼剤は生涯継続」というものがあります。視野欠損の進行を現状維持に抑えるためには点眼の継続は必須。中止はあり得ない。その考えを僕は否定しません。

緑内障治療の目的とは「生涯に渡り生活に影響が出ない視機能を維持」すること、ここに異論はないと思います。もし、点眼を中止しても「生涯に渡り生活に影響が出ない視機能を維持できる」と確信できたなら、点眼を中止しても良いのでは、という考え方はどうでしょうか？

この考え方には最大の問題「寿命が予測できない」があります。視野欠損の進行速度も正確な予測は出来ません。そういった「予測」が出来ないから「生涯点眼」という無難な結論に落ち着いているのだとは思います。

が、闇雲に「生涯点眼」を受け入れるのではなく、そういった「寿命」の問題は意識として持っておくことは大切だと思います。

そもそも点眼剤が必要だったのか、という問題もあります。海外でのランダム化比較試験での結果です。

「治療をすれば90%近くが進行しなかった」という結果に目を奪われがちですが、「治療しなくても65%が進行しなかった」という結果もある種の衝撃的です。

あくまでも個人的な考えですが、初期緑内障患者さんはあまり慌てて治療を開始しなくても良いと思っています。その前段階である「前視野緑内障」はもちろんのことです。そのぐらいの緑内障患者さんは概して40代50代です。仕事にプライベートに子育てに忙しい、ある種人生で一番大切な時期です。その時期に「緑内障治療」に手間を取られるのは如何なものだろう、と思ってしまうのです。本来、医師としてはダメな考え方かもしれませんが。

もちろん、完全放置というわけではありません。最低限「視野検査」は受けてもらいたい。「緑内障」イコール「視野検査」です。できれば半年に一回、最低限、年に一回でも良いので、そこだけは守っていただければ、あとは自由でも良いのかな、と思っています。

点眼が辛ければ休むのもありかもしれません。例えば4年に一回、オリンピックの年には点眼を休む、とか、そういったサイクルもあっても良いと思っています。

変に頑張りすぎて、息切れし、検査からも治療からも完全に遠ざかるのが、1番の問題です。関西弁で言うとことろの「ぼちぼち」な気持ちが緑内障と付き合って行くにあたり必要なのかもしれません。

人生の目的とは「幸せに楽しく過ごす」であって欲しいものです。緑内障治療はその目的のための「手段」に過ぎません。「手段」が「目的化」しないため、患者さんが緑内障と「ええ塩梅」に「ボチボチ」付き合えるよう、そこに導くのも医師の仕事かもしれません。

以上です。長々とありがとうございました。

緑内障の誤解 最終章「生涯、点眼を継続」 part ２

「点眼を中止できる緑内障」

原発緑内障のうち、隅角の狭いタイプ「原発閉塞隅角緑内障」は中止できる可能性があります。ただし、手術が必要です。その手術は意外かもしれませんが

「白内障手術」

です。

「隅角が狭い」とは下の図のような状態です。

隅角の構造をおさらいします。下の図のように虹彩と角膜内面が交わるあたりに、線維柱帯と呼ばれる組織があり、ここから「房水」は流出します。

隅角が狭いとどうなるか、虹彩と線維柱帯の距離が近くなります。時には接触し、「房水」流出を堰き止めているかと思われます。堰き止めたままの状態が継続するといわゆる「緑内障発作」になります。おそらくですが、短時間の「堰き止め」は頻繁に起こっていて、未遂に終わる「急性緑内障」もあるのかもしれません。

虹彩と線維柱帯の距離をとってあげれば、眼圧が下降する可能性があります。その方法のうちの１つが「白内障手術」です。

水晶体は虹彩の真裏にあります。水晶体にはそれなりの容積があり、虹彩を前転させています。白内障手術は水晶体を人工的な眼内レンズに入れ替えるのですが、眼内レンズは元々の水晶体に比べて容積は断然小さいのです。それゆえ、虹彩は後転、隅角が広がるのです。

絶対とは言えませんが、かなりの確率で眼圧を下げることが出来ます。

もっとも眼圧下降目的だけでの「白内障手術」には躊躇する部分もあります。が、本来の目的で白内障手術をするとして、患者さんは「視力の改善」を期待されると思いますが、それと同じくくらい「眼圧下降」を期待しても良いと思われます。

なお、この際に緑内障手術のうち、「流出路形成術」を追加すると、さらなる効果が期待されます。

もちろん、経過観察は必要です。白内障手術をし、点眼なしでも目標の眼圧値。それでも、視野欠損が進行するなら、目標眼圧の再設定が必要になり、点眼再開もあり得ます。

しかし、すべての点眼中止にはできるものと思われます。

なお、元々虹彩と角膜内面との距離が長い、隅角が広いタイプ「開放隅角緑内障」に関しては、白内障手術による眼圧下降効果は低いと思われます。ただ、手術により眼球そのもののカタチが変わったり、房水の流れが変わったりするわけで、「リセット」されるのには変わりないと思われます。

術後は、手術に関する点眼剤が増えます。その間だけでも緑内障の点眼剤は中止にするのは、個人的にはありだと思っています。

白内障手術をすれば「眼が新しく生まれ変わる」とイメージして下さい。それを機に点眼剤も一度「リセット」できるのでは、と思っています。

緑内障の誤解 最終章「生涯、点眼を継続」 part １

緑内障の誤解について、長々と解決してきましたが、いよいよ最終章です。

「緑内障になると生涯、点眼を続けなければならない」「緑内障になると点眼は中止できない」

これは現状では誤解というよりも事実なのかもしれません。でも、これが将来的に「誤解」に変わる、そんな発想の転換があり得るかも、そういったお話です。

もちろん、緑内障の種類によっては「点眼を中止」できるものもあります。

まずは緑内障の分類ですが「緑内障ガイドライン」に沿ってみると、以下の３つに区分されます。

原発緑内障

続発緑内障

小児緑内障

原発緑内障は「隅角」広さにより分類されそれぞれます

原発開放隅角緑内障

原発閉塞隅角緑内障

その中で隅角が狭い「原発閉塞隅角緑内障」は「急性」と「慢性」に分類されます。

急性閉塞隅角緑内障

慢性閉塞隅角緑内障

隅角が広いタイプの「原発開放隅角緑内障」には基本「急性」はありません。「慢性」のみです。

今まで、メインで記載してきたのは隅角の広さに関わらず「慢性緑内障」についてです。「急性緑内障」についても詳しく解説した。

ここでのメインは

「続発緑内障」

です。

「慢性緑内障」とは「視神経に緑内障に特徴的な障害をきたすもの」であり、眼圧が上昇しているとは限りません。

ところが「続発緑内障」は何らかの原因があり「眼圧上昇」する病気です。具体的な眼圧値は定義には記載されていませんが、臨床的にいえば厳密に言えば20mmHg以上は高眼圧、実際に眼圧下降を考慮するのは25mmHg以上、ときには30mmHgから40mmHgぐらいまで上昇します。

「何らかの原因」とは一例を挙げると「虹彩炎」というものがあります。読んで字のごとく「虹彩」の「炎症」です。

「炎症」とは生体反応の一種で非常に身近なものだと思われます。たとえば皮膚を掻いたら「赤く」なる。蚊に刺されたら「赤く腫れて痒くなる」。火傷をしたら「水ぶくれ」ができる、などなど。

「炎症」の正体は「血管の透過性亢進」です。血液には生体を守る様々な物質が含まれています。普段は血管の中を粛々と流れ続けています。ところが、生体に問題が生じると血管の壁に小さな穴ができ、そこから諸々の物質が染み出してきます。染み出した結果が「赤く腫れる」や「水ぶくれ」です。

眼球内に何か問題が生じると、眼球内にある血管から諸々の物質が染み出します。

虹彩は血管が豊富な部位であり、ここから大量の物質が染み出します。どこに染み出すのか。眼の中の水「房水」中です。虹彩の前面には角膜と形成する「前房」という空間があり、ここも「房水」で満たされています。ゆえに「前房」にある房水は諸々の物質が溶けた、非常に粘っこい状態になります。

房水が粘っこくなるとどうなるか。当然流出しにくくなります。すると房水が溜まってしまい「眼圧」が上昇します。

これが「虹彩炎」が原因の「続発緑内障」の機序です。

治療は、眼圧ももちろん下げますが、一番大事なのは虹彩の炎症を抑えること。主に「ステロイド」を使用します。

さて、炎症も落ち着き眼圧も通常に戻った、さあ、どうするか。基本、ここで治療は一旦終了です。緑内障の点眼薬は中止することが出来ます。

ただ、この眼圧上昇をきっかけに視神経に障害をきたした、そんな場合はどう考えるか。

僕個人的な考えとしては、以上な眼圧上昇時の障害であるとし、通常の眼圧時は特に加療しないと思われます。ただ、もし、通常の眼圧でも視野欠損が進行するなら加療します。ただそれは「続発緑内障」というよりも「慢性緑内障」の治療に準じたもの、ということになります。

何れにせよ「続発緑内障」では根本の原因を解決すれば、また、根本の原因が発症していないときは、基本その加療はいらないと思われます。

緑内障の誤解 エクストラ 「緑内障禁忌のクスリ」

意外と名前は有名な「緑内障」です。その理由の１つに一般の市販薬、特に風邪薬の中に

「緑内障禁忌」

と記載されているものもある、のがその要因かもしれません。

なぜに「禁忌」なのか。

結論を言います。この「緑内障禁忌」の表記自体が間違っています。

正確には「隅角が狭い人は禁忌」なのです。ただ個人的には「慎重投与」ぐらいのニュアンスでも良いのかもとも思っています。

なお、今年の５月に日本眼科学会から厚生労働省に対し、「緑内障禁忌」の表記を「閉塞隅角緑内障」に変更してほしい、との要望が正式になされたようです。緑内障は発症していない「狭隅角」状態をどう扱うのか、という議論はあるかと思いますが、とりあえずは「誤解解消」のための一歩前進ではないかと思われます。

前置きはさておき、では「緑内障禁忌」なのか。それは「抗コリン薬」が含まれているからです。

「抗コリン薬」とは「副交感神経」を抑制するものです。どちらかといえば身体を「興奮状態」に持っていきます。

眼球にはどのように働くか。虹彩が外に開く、つまり「瞳孔が開く」方向に動きます。興奮状態にあると瞳孔が開くイメージがあるかと思いますが、まさにその通りなのです。

ところで、瞳孔が開く、つまり「散瞳」するときに発症しうる病気は何でしょうか？「誤解の根源」で解説しました「急性緑内障」です。

中程度散瞳状態に水晶体前方移動が加わることにより「房水」の流れが止まり、急激な眼圧上昇から、強烈な眼痛を生じ、視神経に重篤な障害を引き起こす。これが「急性緑内障」です。

非常に厄介な病気です。しかし、この病気を発症しない方もいます。

虹彩と角膜内面が交わる部分「隅角」ここの「房水」出口があリます。虹彩が角膜方面に移動し、この出口を塞いでしまうと強烈な「眼圧上昇」が発症します。それゆえ、この虹彩と角膜内面が作る「角度」を「隅角」と呼びますが、このサイズが発症のリスクを知る鍵になります。

標準的には下図ぐらいの広さはあります。

これくらいの広さがあればまずは「急性緑内障」は発症しません。つまり「禁忌」ではないのです。ところが「慢性緑内障」は可能性はあります。

たとえ緑内障があったとしても、隅角が広ければ抗コリン薬は問題がないことになります。

では逆に下図ほどに狭い方はどうでしょうか。「急性緑内障発症」のリスクは非常に高いです。つまり「抗コリン薬」は禁忌となります。ではこうった狭い隅角の人すべてが「慢性緑内障」になるのでしょうか。答えはそうとも限らないのです。ややこしいのでもう一度言いますが、「急性緑内障」のリスクはあっても「慢性緑内障」になるとは限りません。

つまり、こういう事です。「緑内障禁忌」の表記だと、隅角が狭いけど緑内障を発症していない患者さんを見逃す可能性もあるのです。

日本眼科学会の提言に戻ります。「閉塞隅角緑内障」とは隅角が狭く「急性緑内障」もしくは「慢性緑内障」を発症している患者さんの事を指します。「隅角が広いタイプの緑内障の患者さんは大丈夫です」とは言っています。ところが、この提言だと「隅角は狭いけど緑内障ではない方」を見逃していることにはなります。

その点はやや不満ですが、でも何事も一歩ずづです。

なお、隅角が広いか狭いか、簡易な見分け方があります。それは「近視」と「遠視」では隅角の広さが違う、という事です。

「近視」か「遠視」か、これは眼球の大きさで決まります。目が大きいと、その分「隅角」も広くなるのです。で、基本「近視」の方が目が大きく「遠視」の方が目が小さい。

つまり「遠視」の方が隅角が狭くなる傾向があります。

複雑な要素はまだまだあり、絶対とは言えません。隅角が広くても「急性緑内障」を発症する方もいます。しかし、あえて言えば「遠視」の方は「緑内障禁忌」の表記を見たとき、少し慎重になった方が良いのかもしれません。

ただ「禁忌」とは表記されていますけど、どれだけ重篤なことが発症するのでしょうか？基本市販薬の成分はそれほど強くありません。また「急性緑内障」の発症には複合的要因が絡んでいて、それほど単純なものとは思えません。当然、クスリのメリットもあるわけですから。

とすれば「慎重投与」ぐらいの気持ちでも良いのかもしれません。ただ、知識として「緑内障禁忌」のお薬で、何が発症するかは持っておいた方が良いかとは思います。

それこそ「禁忌」で一言で済まさず

「隅角が狭い方がこのお薬を飲まれると、強烈な眼痛、吐き気を催すことがあります。そういった症状あれば眼科受診して下さい」

ぐらいの表記が親切なのかもしれません。