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誤解から学ぶ緑内障

昨年12月に突然アップロードさせていただきた「誤解から学ぶ緑内障」の記事。

これらに改訂を加え整理、再編集し再アップロードしました。

以下がリンク付きの目次です。

第1章　誤解その１「黒く欠ける」

第2章　誤解その２「突然失明する」

第3章　誤解その３「眼圧が高いと緑内障」

第4章　実践その１　緑内障の見つけ方

第5章　実践その２　緑内障の治療

第6章　実践その３　点眼できてますか？

第7章　誤解の根源「急性緑内障発作」

第8章　最大の誤解「緑内障禁忌」

第9章　数多の見解　「生涯 “点眼” 継続」

近日中、別サイトにて公開予定です。

第1章 誤解その１「黒く欠ける」

ー緑内障初期症状に関してー

　病気には基本自覚症状があります。
　「見えにくい」「眼が痒い痛い」「歪んで見える」「蚊が飛んでいる」眼科を受診される患者さんの主な自覚症状です。自覚症状は病院を受診するキッカケになります。逆に言えば、自覚症状がないと病院を受診しないかと思います。
　では、本サイトの主役である「緑内障」の自覚症状はどういったものでしょうか。病院を受診したくなるような自覚症状はあるのでしょうか？まずは初期の自覚症状「初期症状」に関して考えてみたいと思います。

　「緑内障」の初期症状の一般的なイメージは図１のごとく「中心付近が黒く欠ける」のようです。が、このイメージは「誤解」です。

　実態に近いのは図２のごとく「周辺がぼんやり見える」です。
　どこが「ぼんやり」しているのか、一見わかりづらいかと思われます。図１の黒く欠けて部分をそのまま上に辿ってみて下さい。雲のあたりがやや明るく白く「ぼんやり」した感じになっているかと思います。
　
　つまり一般的なイメージでは「欠け方」「場所」が誤解されています。

　「周辺のぼんやり」は非常に分かりにくいかと思います。緑内障の初期症状の特徴はこの「分かりにくさ」にあるのです。つまり緑内障初期は自覚症状が乏しいのです。その結果、病院に行くキッカケを逸し、緑内障の発見が遅れる事態になってしまうのです。

　図１のような「中心付近が黒く欠ける」という誤解がどうして生まれるのか。小生個人的には「視野検査の結果の表記」が誤解の背景にあるのでは、と考えております。
　「視野検査」は図３のような機器で行います。機器の半球ドームに正対、中心を注視、その状態でドームの周囲に照らされた光に反応できるか否か、これで「周辺のぼんやり」具合、つまり「緑内障」を判別します。

　初期緑内障の検査結果は図４のように表記されます。
　緑内障の障害部位は中心やや上、弓状の「黒い」部分です。中心やや右の黒点は「マリオット盲点」という、生理的に見えない部分で病気ではありません。
　この結果を見ると「黒く欠ける」と誤解しても仕方がありません。まさしく「誤解の元凶」とも言えます。しかし、これは障害された部分を「便宜上」黒く表現しているだけであり、本来の見え方を反映したものではありません。

　緑内障になると、どういった見え方になるのか、その理解のため視野検査がどういった検査なのかを解説します。

　視野検査は「白いドームの壁に当てた白い光を判別できるか」という検査なのです。図５のような丸く白い光の「大きさ」「明るさ」を変化させ、その反応から障害の部位、度合いを判別します。正常であれば光の境界がはっきりしています。しかし、緑内障があると光の境界が分かりづらくなり、正常な判別できなくなります。つまり、ぼんやり見えている、ということになります。コントラストが悪い、といっても良いかもしれません。少なくとも「黒く欠けて」いるわけではないのです。

　つまり緑内障本来の見え方は「ぼんやりと見える」と言えます。

　もう１つの誤解、「欠ける場所」について考えてみます。

　図６は前出と同じく視野検査の結果です。障害部位の位置ですが、視野角度10度から20度の間、15度前後になります。

　視野角度15度と言っても、イメージ出来ない思います。というわけで、「距離」で考えてみましょう。「距離」に対してどれだけの「高さ」になるのか。高校時代に学んだ三角関数の世界です。視野角度15度では、図７のごとく「距離４」に対し「高さ１」になります。

　具体例で考えてみましょう。テレビを見ているとします。
　40インチのテレビ、縦の長さは50cmです。なおテレビ製造業界では1.5m離れて見ることが推奨されています。計算しやすくするために1.6mとします。
　緑内障で障害される視野角度15度は1.6mの地点で40cm。上下の視野合わせて80cm。レビの枠外になります

　京都観光に来ました。玄関口、京都駅前には京都タワーと東本願寺があります。
　
　東本願寺の御影堂門前から京都タワーまで500m。京都タワーが131m。緑内障で障害される高さは500m先で125m。京都タワーの先端に障害部位がややかかるぐらいです。

　東本願寺の御影堂門前からの京都タワーを撮影してみました。緑内障においては、この位置からの京都タワーの先端が「ぼんやり」見えていると想像されます。

　テレビの例からも、京都タワーの例からも、想像しているよりも外側が障害されていると感じたのではないでしょうか。

　まとめます。緑内障の初期症状の一般的なイメージは「中心付近が黒く欠ける」ですが、これは「誤解」です。実態は図１１のごとく「周辺がぼんやりする」であるかと思われます。


　「周辺がぼんやりする」という症状は、基本自覚されないと思われます。プラス面は「日常生活に影響がない」ということです。しかし、「眼科を受診するキッカケを逃」し、手遅れになった状態、中期末期で発見される、というマイナス面もあります。

　では、中期末期の自覚症状はどのようなものか、それは病気発症後何年ぐらいで出現するのか、次のパートで解説します。

第2章 誤解その２「突然失明する」

ー中期末期症状に関してー

　「緑内障、即失明」というのが世間一般的なイメージかと思われます。診察の現場でも、家族友人と会話していても、そういった空気感はヒシヒシと伝わってきます。

　結論から言います。断言します。一般的な緑内障においては急に失明しません。諸説ありますが、失明に至るまでの年数は概して30年ぐらいと考えられます。

　なお、「30年」を経過した末期緑内障の見え方は、図１のような感じと想像されます。

　真ん中がはっきり見えているから大丈夫と思われるかもしれません。がしかし、この状態は想像以上に不自由です。手で小さな穴を作って覗き込んで見てください。この状態を疑似体験できます。何かは「見える」と思います。がしかし、何かを「探す」のは難渋になるかと思います。

　そもそも緑内障とは眼球のどの部位が障害される病気なのでしょうか。

　日本緑内障学会による緑内障の定義は以下の事です。

「緑内障は，視神経と視野に特徴的変化を有し，通常，眼圧を十分に下降させることにより視神経障害を改善もしくは抑制しうる眼の機能的構造的異常を特徴とする疾患である」

　つまり緑内障とは「視神経の病気」ということになります。では、視神経とはどこか。

　モノを見る仕組みについて簡単に解説させていただきます。
　光はまず入り口である「角膜」「水晶体」を通過して網膜に到達します。

　なお、網膜は10層あるのですが、最初に光を感じる部分「視細胞」は網膜の一番外側にあります。つまり、光は網膜の９層分を通過してから「視細胞」に到達します。光は視細胞でプラスとマイナスの電気信号に変換され、先ほど通過した網膜の層を逆行、一番内側にある「視神経」に送られます。

　この「視神経」が緑内障にて障害される部位です。

　さて「視神経」はその後、眼球の出口に向かって放射状に集結、一本の束になり、眼球から飛び出し脳へ向かいます。

　束は途中で二分、それぞれ「右脳」「左脳」に到達します。なお、眼球から脳の入り口までは、ダイレクトに繋がっています。

　解剖学的に「視神経」は脳の一部とも言えます。逆に脳の一部が眼球内に入り込んできたとも言えるのです。
　「視神経」と「脳」の関係は密接です。つまり緑内障は「脳の病気」「神経の病気」とも言えます。実際、緑内障になると脳にも障害が発症しているとの報告もあります。
　

　「神経の病気」の厄介な点は、「神経は再生しない」ということです。脊髄損傷後や脳梗塞後の機能障害は「神経が再生しない」ゆえに生じます。同じく「神経の病気」である緑内障も機能回復が見込まれません。緑内障における機能とは「モノを見る」こと。つまり、いずれは回復の見込まれない「失明」に至ってしまうのです。

　緑内障になるとやはり「即失明」ということなのでしょうか？もちろん、緑内障にも「段階」というものがあります。いきなり「末期」に到達するわけではありません。
　
　上記に挙げた脊髄損傷や脳梗塞は「急性」の病気であり、一般的な緑内障は基本「慢性」の病気です。ゆえに「即失明」には至りません。その進行は極めて「緩やか」です。イメージとしては同じく慢性の神経疾患である「アルツハイマー病」に近いかと思います。

　

　では「末期」に至るまでに何年かかるのか。

　緑内障の程度を「dB」という単位で表します。これは音の単位なのですが、電力、光の強さも表すことができます。緑内障の世界では「光に対する感度」の単位と考えてもらって良いかと思います。

　この「dB」を基準に緑内障の進行をシミュレートしてみます。正常は “0dB” 、末期は “-30dB” になります。では年間の進行速度は何dBでしょうか？
　これに関しては諸説ありますが、おおよそ-1dBと考えられています。となると「末期」に至るまで計算上は「３０年」となります。もちろん個人差はありますから一概には言えません。

　ただ、30年かかるといっても、末期になると日常生活が非常に不自由になります。15年目の半分が障害される状態も、末期ほどではなくとも、日常生活にそれなりの影響が出ます。何度も言いますが緑内障は「神経の病気」であり、ここからの改善は見込まれません。

　生活の質を考えると、せめて-10dB以内には留めておきたいところです。となると、せめて-5dB前後、つまりは「初期緑内障」で発見、加療したいところです。ただし、この時点では自覚はありません。自覚がない状態では病院に行くキッカケに乏しく、発見出来ない可能性が高まります。

　発見のためにはキッカケが必要です。どうすれば「キッカケ」を産み出せるのでしょうか？次章以降で考えていきましょう。

第3章 誤解その３「眼圧が高いと緑内障」

-眼圧は緑内障早期発見の「キッカケ」になりうる？-

　進行してしまうと後戻りができない、それが緑内障です。できれば「初期」で発見して進行を抑えたい。しかし、初期の段階では自覚症状はない。自覚症状のない病気をどうやって発見するのか？　どうすれば初期のうちに緑内障が発見できるのか。

　発見するための「キッカケ」の候補として、まずは「眼圧」が思い浮かぶかと思います。

　緑内障といえば眼圧、眼圧といえば緑内障、というぐらい、緑内障と眼圧は切っても切れない関係だ、と信じられているようです。現に患者さんと会話していてもそう感じます。眼科医からの説明も、実際の臨床の現場でもホームページ等でも、緑内障といえばまずは眼圧から、といった流れになっているかと思います。

　眼圧の上限は “21mmHg” とされてきました。とすれば眼圧が “21mmHg” 以上の方は全て緑内障なのか。答えは “No” です。後にまた提示しますが、図１のデータによりますと、緑内障発見時の眼圧は、92%の方が21mmHg以下だったのです。つまり眼圧を基準に緑内障を診断すると、9割の方を見逃すことになってしまいます。

　今回「緑内障」の話をするにあたり、眼圧はあえて後ろの方に持ってきました。僕個人的な考えで言いますと、眼圧は脇役に過ぎません。緑内障の主役はあくまでも「視神経」と「視野」にあると考えています。

　もう一度、日本緑内障学会による緑内障の定義を掲示します。

　「緑内障は，視神経と視野に特徴的変化を有し，通常，眼圧を十分に下降させることにより視神経障害を改善もしくは抑制しうる眼の機能的構造的異常を特徴とする疾患である」

　特徴的変化があるのは「視神経」と「視野」であり、「眼圧」にはありません。つまり緑内障を発見するにあたり「眼圧」は有用ではないのです。

　では眼圧は意味がないのでしょうか。定義をさらに読み進んでみます。
　
　「眼圧を十分に下降させることにより視神経障害を改善もしくは抑制しうる」

　このように記載されています。つまり「眼圧」は「診断」には無関係であっても「治療」には必須なのです。

　では「眼圧」とは何か。
　眼とは水風船のようなものです。内側からある程度の水圧がかかり眼のカタチを維持しています。この水圧のことを「眼圧」と呼びます。適正な圧力がないと眼の機能が維持できません。眼の周りには眼球を動かす筋肉が６つ付着しています。この筋肉が動くとき「眼圧」が低すぎると、眼がひしゃげてしまい、モノが歪んで見えてしまい。もちろん硬すぎても諸々の問題が生じます。

　さてこの眼圧に「上限」はあるのでしょうか？

　眼圧の上限は ”21mmHg”と「伝統的」に解釈されてきました。この “21mmHg” をどのようにして決めたかというと、あくまでも統計学的なものです。何人かの眼圧を測定した結果、95%が21mmHg以下の眼圧だった、ただそれだけです。緑内障の発生率とは無関係なのです。
　

　2000年に変化が生じます。緑内障疫学調査「多治見スタディ」です。岐阜県多治見市の40歳以上の成人を対象とした疫学調査で緑内障に於ける眼圧の概念が大きく変わりました。

　この疫学調査で分かったことはたくさんあるのですが、一番有名なのが緑内障の有病率は5%、つまり20人に1人が緑内障だった、ということです。

　ここからが眼圧にまつわるお話です。この調査の際、緑内障を指摘された時の眼圧が21mmHg以下だった方の割合は “92%” だったのです。つまり、眼圧21mmHg以上のみを基準にし緑内障を判断していたならら、9割の緑内障患者さんを見逃していたことになります。

　図７のグラフは多治見スタディでの結果のうちの一つです。

　各眼圧別にどれだけの緑内障患者さんがいたかを表しています。青が眼圧ごとの人数の割合、オレンジが緑内障有病率になります。
　眼圧 “10-25mmHg” の範囲においては、どの眼圧においても緑内障有病率は、ほぼ変わらずと考えられます。18mmHg前後に山がありますが、有意差はありません。

　このグラフから分かることを端的に申し上げます。

　「どんな眼圧の値であっても緑内障は発症する」

　だから眼圧が低くても安心は出来ないのです。

　とすれば眼圧測定は不要なのか、という意見も出てくるかと思います。が、眼圧値は緑内障治療に関わってきます。緑内障診療において診断の主役は「視野」ですが、治療の主役は「眼圧」なのです。緑内障治療時に目標とする眼圧値は、無治療時の眼圧値が基準になるのです。そういった点で、たとえ緑内障が指摘されていなくても、普段の眼圧値を計測しておくのは後々非常に役に立つことになるのです。

　また異常な高眼圧の際には、緑内障に限らず諸々の眼の病気が発症している可能性があります。そういった点でも眼圧測定は有益だと思われます。

　では、次章でいよいよ発見方法について述べたいと思います。

第4章 実践その１ 緑内障の見つけ方

ー眼底検査が大事ですー

　繰り返しになりますが、大事なことなのでの何度も言います。
　
　緑内障は改善させるのが難しい病気です。それゆえ出来るだけ早期に発見することが大事になります。しかし、緑内障の初期のうちは自覚に乏しく、かつ眼圧値でも発見できない。もちろん眼科で最も著名な「視力検査」でも発見できません。末期でも視力表さえ見つけることが出来れば 視力 ”1.0” が可能です。緑内障において視力が低下するのは末期よりもさらに進んだ最末期のみです。

　では、どうするか。

　緑内障の確定診断は「視野検査」でなされます。というわけで、一番確実なのは全員に「視野検査」を施行することです。が、視野検査の所要時間は、プログラムにより差がありますが、10分から30分。なかなか全員には施行できません。なにせ左図のような仰々しい機器が必要です。

　視野検査は必須です。しかし、全員施行は現実的ではない。出来れば緑内障が疑わしい人にのみ施行したい。では、視野検査を受けるべき緑内障が疑わしい人、受けなくても大丈夫な人を見分けることはできないものか。

　できます。「眼底」を見れば分かります。実は緑内障の主役である「視神経」が直接可能なのです。
　いわゆる「眼底検査」です。これなら短時間で完了しますし、仰々しい器械も必要ありません。図３ようなの、眼底を照らすライトとレンズがあれば観察可能です。これなら何処にでも持ち出せます。眼科に通院困難な方にでも施行できます。

　「視神経」についておさらいします。
　光はまず「網膜」で感じ取られ電気信号に変換、「視神経」に送られます。

　「視神経」はその後、眼球の出口に向かって放射状に集結、一本の束になり、眼球から飛び出し脳へ向かいます。
　

　この「視神経」が収束する部分を「視神経乳頭」と呼び、一本の束になった視神経の断面を反映しています。そして「視神経乳頭」は直接観察が可能です。

　さて、緑内障になるとどうなるか。上図のように視神経の束が一部欠落します。

　これにより、この視神経が担当していた部分の「視野」がぼんやりします。

　「欠落」した視神経の断面は図９のように直接観察できます。

　この欠落を確認すれば「緑内障確定」、、、
　
　となれば非常にシンプルで良いのですが、そうはならない事情があります。

　例えば、視神経乳頭の大きさ、つまり視神経の出口の大きさが違うとどうなるか。
　右３番のように視神経乳頭が大きなの症例の場合。一見、神経が欠落したような所見が認められます。が、実は神経の数は真ん中２番と同じです。
　左１番のような視神経乳頭が小さな症例の場合。神経が詰まっていて欠落している部分はなく一見正常のようです、が実は神経の数が一番少ないのです。このように出口が小さい症例は、正常と間違われてしまうことがあります。

　また「視神経の欠損」と「緑内障性の視野変化」はリンクしません。実は「視神経の欠損（構造）」は「緑内障性の視野変化（機能）」に先行します。

　図１２のグラフは、「視神経の数（構造）」と「視野の感度（機能）」の関係を表したものです。
　視神経が70%程度になってから「緑内障性の視野変化」が生じます。「構造（視神経）」と「機能（視野）」の関係にズレがあるのです。つまり、眼底検査で異常があっても視野検査は大丈夫、ということは往々にしてあります。

　この「視神経の欠損」が「緑内障性の視野変化」に先行している段階を「前視野緑内障」と呼び、治療の対象とすべきか否か、緑内障専門医の間でも議論になっています。個人的意見として、経過観察はもちろん必要ですが「前視野緑内障」に対する治療は必要ない、と思っています。　
　緑内障は「気の長い」病気です。かつ「前視野緑内障」が全て「緑内障」に移行するとも限りません。点眼はいつでも開始できます。点眼開始を遅らせることにより諸々の負担を減らすことが出来ます。「負担」を減らすことにより生じるメリットの方が「前視野緑内障への治療」よりも大きいのでは、と考えております。

　神経の厚さを測定できる器械も存在します。OCT 光干渉断層計、というものです。
光の反射を利用し、眼球、特に網膜の断面を観察することができる器械です。基本、網膜疾患の診断のために開発されたものですが、緑内障にも応用されています。
　ただし「神経の欠損」を評価するのみです。「緑内障性の視野変化」は判断できず、最終的な診断に「視野検査」はやはり必要です。小生のように「視野検査」を緑内障治療の判断材料としている者としては、必ずしも、必要な検査ではありません。

　緑内障発見の「キッカケ」を産み出す一番手軽で簡単な検査は「眼底検査」です。「眼底検査」は眼科医なら誰でもできる、いやこれが出来ないと眼科医とは言えない、それほど眼科医にとっては当たり前の検査です。
　緑内障以外の疾患で眼科を受診した際、この眼底検査で「緑内障」が見つかることがしばしばあります。緑内障発見の「キッカケ」の１つです。

　もっと手軽でかつ頻度が多いと思われる「キッカケ」があります。「人間ドック」等の検診で施行される「眼底写真」です。「眼底写真」は「眼底検査」とはほぼ同じです。その写真を後日眼科医が見て諸々診断します。「眼底写真」における「乳頭陥凹大」とは図９の「欠損」のこと、つまり「緑内障疑い」ということになります。
　人間ドック、検診は箕面市であれば「箕面市医療保健センター」にて実施されています。また、市中の一般病院でもほぼ実施されていると思われますので、手軽に受診できるのではと思います。他疾患の検診も可能ですので、そういった点でも有用かと思われます。

　緑内障の見つけるために、「眼底検査」非常に有用と思われます。同じく、人間ドック等の検診での「眼底写真」もより手軽な「キッカケ」になり得ると思われます。